Cumplimete todos los datos con la máxima precisión y veracidad que le sea posible.
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Parte de accidentes de trabajo

 Eviado por
(Nombre y cargo):
Empresa:
¿Cual es la modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa?
Asunción personal por el empresario
Servicio de prevención propio
Servicio de prención ajeno
Trabajadores designados
Servicio de prevención mancomunado    

Señale el lugar del accidnete:
En el centro o lugar de trabajo habitual
En otro lugar de trabajo (en este caso indique los datos siguientes)
Calle: Nº:
Municipio: Provincia:
Centro de trabajo:
El centro de trabajo pertenece a la empresa en la que está dado de alta el trabajador
El centro pertenece a otra empresa
Indicar la relación que existe con la otra empresa:
Contrata
E.T.T.
Subcantrata
Otras:

Expecificar los siguientes datos de la otra empresa:

Nombre o razón social:

Domicilio:

  Provincia: Municipio
  Plantilla actual Código cuenta cotización
  Actividad economica principal
¿Se ha realizado evaluación de riesgos sobre el puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente:
Si
No
Descripción del accidente:

En que lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente:
En qué proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente:
¿Qué estaba haciendo la persona accidentada cundo se produjo el accidente?
¿Qué hecho anormal, al margen del proceso habitual de trabajo desencadeno el accidente
¿Como se ha lesionado la persona accidentada?
Aparato o ajente material causante de la lesión:
Marque si el accidente ha afectado a más de un trabajador:
Sólo uno
Más de uno
Marque si hubo testigos:
No hubo testigos
Si hubo testigos
En caso afirmativo cumplimente los siguientes datos:

 

TESTIGO-1
Nombre:
Domicilio:
Teléfono: 		TESTIGO-2
Nombre:
Domicilio:
Teléfono:

 
Descripción de la lesión:
Médico que efectúa la asistencia inmediata:
Marque el tipo de asistencia sanitaria:
Ambulatoría
Sí, ha sido hospitalizado
Hospitalaría
No, no ha sido hospitalizado


 
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