| Enviado por: |
| Nombre: |
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| Cargo: |
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| Empresa: |
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¿Cual es la modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa? |
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| Señale el lugar del accidente: |
| En el centro o lugar de trabajo habitual En otro lugar de trabajo (indique la dirección)
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| Dirección: |
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| Municipio: |
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| Provincia: |
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| Pertenencia del centro de trabajo, lugar del accidente: |
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| Indicar la relación que existe con la otra empresa: |
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| Otras Relaciones: |
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Especificar los siguientes datos de la otra empresa:
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| Nombre o razón social: |
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| Domicilio: |
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| Provincia: |
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| Municipio: |
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| Plantilla actual: |
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| Código cuenta cotización |
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| Actividad económica principal |
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| ¿Se ha realizado evaluación de riesgos sobre el puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente: |
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si no |
Descripción del accidente:
En que lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente:
En qué proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente:
¿Qué estaba haciendo la persona accidentada cundo se produjo el accidente?
Qué hecho anormal, al margen del proceso habitual de trabajo desencadeno el accidente?
¿Como se ha lesionado la persona accidentada?
Aparato o ajente material causante de la lesión:
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| Marque si el accidente ha afectado a más de un trabajador: |
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Sólo uno Más de uno |
| Marque si hubo testigos: |
No hubo testigos Si hubo testigos |
| En caso afirmativo cumplimente los siguientes datos: |
| TESTIGO-1 |
| Nombre: |
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| Domicilio: |
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| Teléfono: |
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| TESTIGO-2 |
| Nombre: |
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| Domicilio: |
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| Teléfono: |
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| Descripción de la lesión: |
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Médico que efectúa la asistencia
inmediata: |
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| Marque el tipo de asistencia sanitaria: |
Ambulatoria Hospitalaria |
| ha sido hospitalizado |
Si No |
